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Nom : Prenom : Commune d'habitation : Tel : Mail : Marque de votre moto :

Cylindrée de votre moto cm3 : Type commercial de votre moto : Date de la premiere mise en circulation : Date de l'établissement de la carte grise : Etes vous titulaire de la carte grise : Durant les 24 derniers mois pouvez vous justifier moins 12 mois d'assurances moto ? Sinistre Moto ? : Bonus : Cotisation actuelle : Compagnie actuelle : Formule de garantie (A, B, C ou D) :     A) Formule minimum     B) Formule minimum + vol et incendie     C) Formule dommage collision     D)  Formule tous risques Assistance et Prévoyance comprise pour chaque formule. Montant de la cotisation annuelle et nom de votre compagnie actuelle :